【摘要】L形截骨降低术作为临床上矫正高突颧骨颧弓的主要手术方式,近年来得到了长足的发展。学者们基于对此术式的不同理解进行了改良,诞生了不同的截骨、移动、固定方式。通过对近年各种L形截骨术式的临床特点进行回顾性分析,以期加深对L形截骨降低术的认识,为未来L形截骨降低手术优化方案的选择提供更多的指导。颧骨的形态与突度对于面容整体的美观十分重要。由于人种特点与传统文化背景的差异,东西方人对于此部位的审美标准略有不同。西方人喜爱颧骨轮廓有一定的突度、棱角。而东方人则认为颧骨的轮廓协调、线条平缓更符合审美。颧骨降低术是一种针对高突的颧骨颧弓,通过术中去骨、截骨的方法降低颧骨弓的高度,改善面部轮廓的一类手术。1982年Whitaker和Pertschuk[1]首先报道了此类手术,通过挫除颧骨体的骨皮质,一定程度上达到了降低面中部宽度的目的。Kim和Seul[2]于2000年首先提出了颧骨L形截骨降低术。L形截骨降低术移动量较大,术后效果较好,因而被广泛使用于临床,并作为高突颧骨颧弓整形手术的方式。但仍存在诸多问题,现对近年来不同类型的L形颧骨截骨降低术作一综述。1 不同类型颧骨L形截骨降低术技术特点1.1 长臂L形截骨术 L形截骨降低术这个概念是由Kim和Seul2于2000年首先提出的。完全经口内切口入路沿眶外下缘做2条斜形截骨线,在颧牙槽脊向前直达上颌窦处做一条横向截骨线,长臂与短臂之间夹角略小于90°。术中截去2条斜形截骨线间3~8 mm骨组织(平均5.5 mm),再用一弯骨凿沿颧弓内下侧伸入颧弓突出点后,由内向外做青枝骨折,将颧骨体向内上推,用微型钛板做坚强内固定。由于是在L形截骨线长臂处截骨,也可称为长臂L形截骨降低术。这种方法可以有效降低颧骨体突度,但由于颧弓根做青枝骨折,颧骨颧弓复合体并未完全游离,颧骨体截骨横断面很难做到紧密贴合,颧弓突度也不能有效降低。此后,一些学者在Kim和Seul2的研究基础上做出一些新的研究。 Lee等[3]采用三角形钛板固定颧骨体,因为三角形钛板与弧形、L形钛板相比,可以提高固定骨块术后的稳定性。Taeyun等[4]提出单纯颧骨体突出患者适用于Kim的术式,而对于颧骨颧弓均突出的患者,采用在口内切口行长臂L形截骨,常规降低颧骨体,并辅助耳前小切口往复锯由后外向前内倾斜锯断颧弓后,将游离骨块整体向内、向上移动,使颧弓根部的骨断端向内骑跨在颞骨颧突和颞骨鳞部形成的骨沟上,形成Z形重叠,同时用钢丝固定颧弓,用钛板或钢丝固定颧骨体。此法可将颧骨颧弓复合体前后都截断,并可降低颧骨体处、颧弓处的突出,而且截骨横截面的密合度与稳定性均良好。Lee等[5]提出的L形截骨术,将两条斜形截骨线位于颧眶凹以上,短臂截骨线与其垂直,颧弓根处采用由后外向前内倾斜45°角的斜向截骨,游离骨块向内、向上移动到位后,颧骨体处使用矩形钛板固定,骨折线两侧各置两孔,将颧弓根处两孔用钛板固定。矩形的钛板增加了术后骨块的稳定性,减少了由于附着咀嚼肌牵拉造成的移动或转动。2016年,Kang[6]提出了一种小L形截骨术,主要特点在于缩短了2条斜形截骨线的长度,再斜向截开颧弓根,将颧骨颧弓复合体向前、向上、向内移动。这样做虽然达到了不破坏上颌窦的目的,但同时也减少了颧骨体的降低量。Kim等[7]于2018年对于长臂L截骨线进行了改进,他将颧骨体表面的两条斜形截骨线改为一条,在斜形截骨线内增加了利用锯片倾斜而形成的内斜截骨线,使骨外表面不截除骨组织,而骨内侧截去一楔形骨条,颧弓根处由后外向前内倾斜45°,斜向截骨。该作者认为,这样的改进可以使颧骨表面弧线自然,保持其连续性,减少了软组织下垂,并且游离的骨块实际上是以长臂上截骨线为轴向内旋转,颧弓根形成Z形重叠,与传统平行截去骨条的方法相比,旋转后在颧弓根处的重叠部分要长,因此游离的颧弓根获得了更大的固位效果。Kim和Cho[8]使用一种类似长臂L形截骨术的截骨方式,于长臂处利用2条不平行的截骨线楔形去骨,在颧弓段截开Z形重叠,使颧骨颧弓复合体向内上前旋转移动。楔形去骨的目的是使截骨横截面最大程度上紧密接触,利于断端骨结合。最后使用钛钉钛板固定前后。1.2 短臂L形截骨术 我国学者归来等[9]于2002年提出了一种利用L形截骨线中较短的低臂,截去骨条的新型L形截骨术―颧弓根部的青枝骨折。其在颧骨降低术中具有代表性,为便于区分称之为短臂型L形截骨降低术。通过截除短臂截骨线间的骨块,将颧骨体向内下推动,颧骨体部使用小钛板进行坚强内固定,最后打磨因降低而形成的阶梯,使其骨轮廓自然降低。但由于颧弓根处行青枝骨折,这个术式也存在着颧弓不能有效降低的问题。在这个术式基础上,学者们进行了一些新的研究。谭骛远等[10]利用可吸收材料制成的固位板和固位钉进行颧骨体部的固位,避免了取出固定物的二次手术。2014年,邹翀等[11]提出了改良L形截骨术,其在归来术式的基础上改变了短臂截骨线方向,使其垂直于地平面,截骨线夹角由直角改为钝角,这样截骨去骨后内推可减少颧骨向下的位移量。颧骨向下的位移量等于截去的骨块宽度在垂直方向投射的距离。马永清等[12]根据归来等报道的方法进行了一些改进,采用穿骨皮质螺钉的方式固定颧骨体,将颧弓根截断不固定,减少因青枝骨折而导致意外骨折的可能性。卢建建等[13]认为,通过口内切口在颧骨体部进行短臂L形截骨,并通过耳前小切口进行颧弓根部的斜形截骨术,使颧骨颧弓复合体前后端完全离断,整体向内、向上推移,降低颧骨的同时在颧骨体部L形短臂处形成第一支撑,在颧弓根部形成第二支撑,两处均用钛钉钛板行坚固内固定,可以形成双支撑结构,能有效对抗咬肌收缩向下的牵拉作用,促进骨愈合。1.3 双L形截骨术 2011年,陈涛等[14]报道经口内入路在颧骨体上斜向、垂直向均做2条截骨线,两对截骨线彼此垂直,截去一定骨组织,用磨削工具修整截骨断端,再利用耳前2 cm小切口斜向截骨截开颧弓根部,令颧骨颧弓复合体内移,颧骨体部使用钛钉钛板固定。此法由于2条截骨线均截取了一定骨块,因而可做到骨块内移不下移,保证有足够的骨组织支撑,减小了面部软组织塌陷。徐英琳等[15]于2017年提出的水平V形截骨内推术,选择在眶下缘下5 mm用往复锯于颧骨体颧额缝至颧上颌缝走行方向,锯出上端两条斜行平行线,用摆动锯从颧骨外侧面形成下端斜行平行线,与上端斜行平行线相交,形似水平的“V”形,截骨线基本形态、骨块移动方向与陈涛14提出的类似。不同点在于由于上斜截骨线更靠近眶下外侧缘,故可有效降低毗邻眶外侧缘及眶下缘的突起,同时因截骨线避开了颧骨体中份,故能有效地避开眶下神经及上颌窦。此术式适合累及眶外侧缘及眶下缘复杂的颧骨突出患者。日本学者Nankanishi等[16]报道的回旋镖型截骨,两对截骨线成大于90°钝角,截除的骨块形状似回旋镖,颧弓根部也截去一小块骨组织,内移到位后再用可吸收钛钉钛板固定颧弓根处,颧骨体处打孔并用3-0的尼龙线固定。我国学者高占巍等[17]于2013年提出了双L形截骨术的概念,其提出颧弓根处行“Z形接合”,将活动的颧弓后端内收至截骨线后方颧弓骨段内侧,由于截骨线后方骨段的阻挡作用,使其不能向外侧移位。后来,高占巍等[18]在原来研究基础上提出了新的固定方式,三点式坚固内固定法来固定游离的颧骨颧弓复合体,即内收形态满意后先用四孔钛板固定L形截骨线短边,再用两孔L钛板固定L形长边。后端行骨“Z形接合”后用两孔钛板及钛钉行坚固内固定。并提出原有固定方法术后可能出现颧骨游离骨段仍有一定动度,有部分美容就医者诉咀嚼时耳前有骨擦音。单侧固定后,在咬肌牵拉作用下,易引起游离骨段眶外缘点旋转、后端颧弓截骨端下移。1.4 不去骨L形截骨术 2011年,我国学者林立新等[19]发表了L形截骨术的改良术式,即截骨线常规由眶外下缘的斜形截骨线和颧骨体前份的垂直截骨线两部分组成,二者夹角约为90°。特点在于2条截骨线交汇处不完全截开,2条截骨线之间距离外侧面约2 mm,内侧面约3 mm。于耳前切口截断颧弓根,并用锤子轻敲颧弓断端前部,使颧骨颧弓复合体以L截骨线交点为中心内旋,然后不进行内固定。该作者认为,这种不固定方式的稳定性有保障,能避免二次取出内固定装置的手术。Lee等[20]提出了经口内切口入路,从颧眶凹起沿眶外下缘做斜形截骨线,短臂截骨线与其垂直,颧弓根处利用体外阻射投影,确定颧弓处在CT上投射的截骨位置,通过耳前1.5 cm切口由前内向后外轻微倾斜截骨,将颧弓压向内形成Z形重叠,使颧骨颧弓复合体整体向内、向后移动。最后采用钛钉钛板固定颧骨体前部。此外,Choung[21]提出将颧骨体部最突出的一点向下、向内旋转,以达到降低颧骨的效果。此种方法的特点在于可以减小由于附着在颧骨的肌肉牵拉造成的骨缝隙,提供一个连贯的骨轮廓。Yang等[22]提出不去骨的颧骨降低术,其使用的L形截骨线转角呈锐角,截骨线交汇处达上颌窦。该作者认为,去除上颌窦后壁的骨性干扰是影响颧骨降低量的关键。颧弓根处在关节前最窄处由前内向后外截骨。游离的骨块可内收3~5 mm,到达满意位置后使用钢丝固定颧弓,用钛板固定颧骨体。1.5 类L形截骨术 吴一等[23]于2005年报道的弧形截骨降低术,由口内入路,弧形截骨线由眶外下缘的斜行截骨和颧骨体前份的弧形截骨组成。内侧弧形截骨的宽度决定颧骨降低程度,斜行截骨的宽度决定颧骨上移程度。用手锯从颧弓内侧锯断颧弓根部,使颧骨颧弓复合体向内、向后、向上移动,检查调整降低的颧骨符合要求后,用裂钻打孔,钢丝结扎内固定。在眶外下部降低后形成的阶梯用磨头进行打磨,使之自然平滑,从而获得更好的面部轮廓曲线,同时减少软组织松弛。Kook等[24]于2012年提出了一种“改良”截骨术,2条同形的弧形截骨线从眶外侧缘至颧牙槽嵴结束,在弧形截骨线的基础上进行弧形去骨,颧弓根形成青枝骨折,将骨块沿颧弓根内推,再使用钛钉钛板固定颧骨体前部。采用此种方式截骨对术者技术要求较高,因为弧形截骨线较直线更难把控双侧骨组织的对称性。2013年,邵祯[25]提出了利用截骨线辅助固定的截骨方式,主要由沿颧眶凹以上至颧骨体前份下缘的两条平行的截骨线组成,外侧截骨线截断颧骨体,内侧截骨线下部末端形成一锐角台阶与外侧截骨线联通,去除内外截骨线间的骨块(2~5 mm),颧弓根部沿前内到后外斜向截骨,将游离的颧骨颧弓复合体向内、向前、向上移动放在锐角台阶上,颧骨体用钛板或钢丝固定,颧弓根Z形重叠后不固定。此法的特点在于利用坚强内固定、下端形成的骨台阶,与颧弓根后下方骨段共同对抗肌肉的牵拉,从而保证了术后骨段的稳定性。2 颧骨L形截骨降低术数字化应用的研究与补充 通过数字化技术进行术前测量评估,可以分析患者骨组织情况,模拟手术操作,预测手术效果,提高手术精确度。利用数字化技术解决有关颧骨降低术一直是热点问题,学者们在术前的测量、评估方面做了大量的研究工作,在此不一一列举。柳大烈[26]、单磊[27]等建立了不同截骨方式下颧骨复合体的三维有限元模型,并分析及评价了3种术式的生物力学意义。邱爽等[28]建立了L形颧骨截骨降低术有限元模型,并分析了其生物力学规律及应力最大区域。2015年,我国学者邹翀[29]利用mimics软件设计截骨线后将数据导出,再利用geomatic设计截骨导板,通过眶外后缘眶颧结合部及颧颌骨下缘拐点,使导板与骨面之间可以更好地贴附和固定,并用光敏树脂制作截骨导板,导板厚度为1.5~2.0 mm。应用数字化技术及快速成型技术辅助单侧颧骨截骨降低术矫正双侧颧骨不对称,有效地提高了手术精确性并减少了手术风险。但数字化外科技术术前资料的收集较为繁琐,对某研究与学习需要比较专业软件与配套设施,手术设计有赖于熟练掌握专业软件,导板的设计则需应用一些图形软件。因此,整合各部分形成一个完整的数字化降低颧骨手术流程具有一定的挑战性。L形截骨降低术与数字化技术的结合是对于降低颧骨手术的进一步完善。利用数字化技术可以使手术结果精确地达到术前的设计,很大程度地减小操作误差。如何使数字化技术在应用于手术的过程中切实达到准确、安全、高效,是未来颧骨L形截骨降低术的研究方向。3 展望 高突颧骨颧弓整形手术经历了30多年的发展历程,经过国内外学者的不懈努力,已形成了相对稳定且规范的诊疗流程,诞生了多个高效、经典的术式。在应用L形截骨术时,应根据患者颧骨突出的特点和个人要求,从中选择最优术式。目前,在颧骨L形降低术中的焦点问题是:⑴颧骨体的截骨角度;⑵颧骨颧弓复合体位移的方向和角度;⑶颧弓根的固定问题;⑷影响骨块就位的干扰问题;⑸骨段横截面贴合问题等。为此,今后仍需进行深入研究及大样本量的临床验证。参考文献: [1] WHITAKER L A, PERTSCHUK M. 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摘要:近年来,随着牙颌面畸形患者对面部审美的提高,对良好咬合功能的追求,通过正颌手术治疗的方式已被大多数患者接受。但在实际手术操作过程中,只有对移动后的骨块行精准定位,才能获得与术前设计相一致的效果。在计算机辅助设计及3D打印技术的快速发展下,数字化导板也在不断创新中。所以,本文就数字化导板技术在双颌骨手术中的应用情况进行了分析归纳,以期为术者,术前选择合适的导板设计思路,术中实现准确快速定位,术后达到预期目标,提供科学的参考依据。关键词:双颌手术;数字化导板;定位双颌手术可解决同时并发于上下颌骨发育异常的牙颌面畸形[1],它是现代正颌外科技术发展成熟的一个重要标志。在数字化牙颌模型技术[2]及Proplan、mimics等手术虚拟软件、增材制造领域的结合下,数字化导板得以应用于正颌外科,促使正颌手术向安全、精准、高效、个性化的目标不断迈进。本文从临床实用性出发,对数字化导板在上、下颌骨正颌手术中的设计思路及实际应用情况进行总结。1数字化导板的设计类型1.1 3D打印合板3D打印合板的制作,先将上下颌牙列的直接或间接扫描数据与患者CT重建的颌骨模型进行配准,再用手术虚拟软件中根据三维测量结果模拟颌骨的截骨及移动操作,最后按照虚拟手术方案设计合板,输入3D打印机中用光敏树脂材料加工。但需要注意的是,在双颌手术合板制作前的手术虚拟环节,上颌骨位置会发生变化,尤其是存在垂直方向上调整时,移动后的上颌牙列常与原始位置的下颌牙列发生重叠,导致中间合板的设计无法进行[3]。此时需在软件中模拟下颌运动打开咬合。目前常采用解决的方法是,沿通过两侧髁突的一个假想轴,做单一的旋转。但解剖学上,下颌骨的运动是髁突旋转和平移的组合。也就是说,单纯使用手术虚拟软件不能完全模拟颞下颌关节的运动情况。为弥补这一不足,可通过配合使用虚拟面弓技术,在具有电子颌架功能的计算机辅助设计软件中模拟患者的真实下颌运动[4],使3D合板的制作更加严谨。3D打印合板在一系列数字化技术的辅助下,将虚拟设计与实际的手术操作紧密联系。由于虚拟设计可行骨与软组织的三维分析与模拟[5],利用其直观性,医生在解决咬合功能的同时,可制定出符合患者个性化要求的手术方案。通过3D合板的制作,实现了患者治疗过程的完全信息化,使资料的保存与查阅更加便捷。1.2无托槽隐形矫治器合板在正畸正颌联合治疗患者对美学要求的提高以及隐形矫治适应征的不断扩展下,选择无托槽隐形矫治器进行术前正畸的患者呈增长趋势。较粘接托槽的固定矫治器而言,隐形矫治患者的术中颌间固定及术后咬合的控制都存在一定挑战[6]。在临床操作中,大多数的隐形矫治患者术中使用合板指导颌骨移动时,多采用植入支抗钉的方法实现颌间结扎。隐形矫治患者如何实现与正颌手术的完美过度,是尚未完全开发的区域。最近,Marco Caminti[7]提供了一种新颖的三维打印无托槽隐形矫治合板,专门用于无托槽患者在手术截骨操作中上下骨块的定位与固定,为我们开阔了新的思路。该隐形矫治器合板,根据手术虚拟方案使用硬质的丙烯酸材质打印生成,中间合板与终末合板在不同的颌骨位置上分别设计,合板通过同时包裹上下颌牙列指导颌骨移动。传统合板因受到托槽的限制,仅能覆盖牙尖部分,而隐形矫治器合板,可包裹上下颌牙列的整个牙冠,从而获得更大的接触面积,提供稳定的颌间固定力,避免了颌间结扎。1.3截骨及定位导板截骨导板和定位导板主要依据CT重建及虚拟手术后的骨表面形态进行设计。截骨导板要达到确定理想的截骨位置及截骨量,避免术中截骨过多造成术后留有间隙或截骨偏少时术中反复的去骨操作,同时避免牙根及神经损伤的目标[8,9],定位导板则携带骨块三维方向移动的参考信息,两者联合使用实现颌骨定位。现将导板设计需要考虑的因素归纳如下:1.3.1导板的固位固位方法主要有三种:一是导板的边缘附着或包绕颌骨表面凹凸不平的解剖标志,从而产生固位力,如上颌骨常选择前鼻嵴或梨状孔等部位辅助导板固位[8,9]。二是依靠导板上的钉孔,这样可有效避免截骨及软组织剥离后的骨移动,或因骨张力导致的不稳定[8,9]。三是通过连接全牙列[12]或局部牙列[13]的单面合板辅助固位。当骨表面解剖标志与钉孔固位的方法联合使用时,称为骨表面导板。当三种固位方法同时使用时,则称之为复合式导板。在上颌骨手术中采用骨表面及复合式导板均可实现骨块的良好定位。B.Li[9]使用的骨表面截骨导板,边缘包绕了梨状孔的边缘,并同时配合螺钉产生固位力。Max J.Zinser等[14]设计的复合导板,与上颌骨表面的鼻旁及颧牙槽嵴区域呈块状小范围接触,共四处并需要螺钉固位,同时通过杆状连接体与合板形成一整体。由于下颌骨体表面较规则、平坦,无明显的解剖标志,只通过骨表面的支持设计导板,准确就位存在困难,文献报道的下颌骨导板大多数为复合式。B.Li等[9]在面部偏斜患者双颌手术中的下颌手术环节,采用左右各一的复合式截骨导板及个性化钛板进行手术。导板的合板部分发挥快速就位作用;与下颌体颊侧面贴附的导板部分标记了垂直截骨线的部位、截骨量及6个钉孔信息。在下颌骨截骨操作完成后,按照标记的钉孔位置固定个性化钛板,下颌骨自然移动到术前设计位置。在导板设计过程中,如何根据患者的个体情况选择合理的固位方法,需要我们灵活掌握。例如,对于先天性牙齿发育不全或数目缺失,导致咬合关系不良的患者,选择骨表面导板指导手术,则更具明显优势[11]。1.3.2导板的安放位置若定位导板与固定时钛板的位置不相重叠,上颌骨定位导板应设计在上颌窦壁区域[15,16]。考虑到一些患者上颌窦壁较薄,可能发生窦壁受力后破损,导板需精心设计。当定位导板与固定钛板为一体,即使用个性化设计的钛板同时发挥引导颌骨移动和固定骨断端作用时,上颌骨导板则应设计在骨质较密的颧牙槽嵴及梨状孔旁[11,12],下颌骨导板设计在垂直截骨线区域。1.3.3导板的材质目前,常用的导板材质有树脂和钛金属两类。材质可直接影响导板的强度。在行坚固内固定前,如因导板强度不够发生形变会直接影响手术准确性,或术中发生导板断裂则直接影响手术进程[11,12]。树脂导板在确保强度的前提下体积要适宜,避免因体积过大难就位时,邻近组织的过分剥离。3D打印的钛质导板,在强度及安全性上表现良好。Thomas Gander等[11]使用个性化钛质截骨及定位导板行上颌骨手术,患者均获得了满意的效果。Savoldelli等[18]使用钛质的CAD-CAM截骨装置来辅助下颌骨手术,并结合个性化钛板进行复位和固定,5例使用该导板的患者术后均获得与术前规划一致的咬合关系。但个性化的钛板几乎不能弯制和形变,颌骨任何部位的去骨不足均可能导致骨块无法就位。为解决树脂导板强度不够,但个性化钛板造价高,难以广泛普及这一问题,Bai Shizhu等[16]提出将打印的树脂模板作为原模,采用口腔修复常用的钴铬合金铸造出导板用于定位的方法。1.3.4导板的钉孔设计一般情况下,截骨导板与定位导板重复使用同一钉孔。然而,在定位导板与固定钛板钉孔位置设计不一致时,骨面上制备的剩余钉孔,会对患者造成额外创伤。随着个性化钛板的使用,不再需要重复的钉孔制备与螺钉的拧入,简化了手术流程,缩短了手术时间[12]。为避免同一位置螺钉反复拧入后,因孔径变大而导致最终钛板固定时力量变弱的情况,Peter McAllister在截骨导板使用时配合1.2mm或1.7mm的钛钉,而在固定3D打印钛板使用的2.0mm钛钉[19]。1.3.5术式对导板设计的影响大多数的导板被应用于上颌骨整体骨切开术,在多节段截骨术中运用较少。Biao Li认为,多节段截骨后上颌骨的骨表面难以预测和模拟,是骨表面导板应用的难点所在[15]。Thomas Gander等[11]报道了一例骨表面导板在上颌骨正中分块手术中的应用,但也仅为两段式截骨。SSRO是经典的下颌骨术式,使用单一的3D合板在下颌骨定位中,是依靠上颌骨的位置指导下颌骨移动,存在对两侧近心骨端控制不足的问题。为解决这一问题,Max J.Zinser等[11]在后退下颌的手术环节中,将定位导板设计为:合板的末端左右各延伸出两个杆型的侧臂直达同侧的下颌升支前缘,同时侧臂尾设计了固定用的钉孔。术中使用时,要求上、下颌牙列完全进入合板内,并用螺钉临时固定侧臂紧密贴合下颌升支前缘,再行坚固内固定操作。希望在确定咬合的同时建立了术前术后髁的同心性。通过术前术后分析发现:髁突中心的位置在术后没有显著变化(<0.05°,<0.18mm)。文献报道的大多数下颌骨导板,在SSRO的三条截骨线中,只标记了下颌骨体部的垂直截骨线,其他两处截骨线由术者凭借经验完成。只有Savoldelli的导板设计明确指示BSSRO中水平、垂直及矢状向三位置的截骨线位置及体部的截骨量。他设计的钛质的CAD-CAM截骨装置包括三个部分:坚固的基底部,覆盖整个下牙弓合面的凹槽以及两个覆盖下颌体侧面的网状臂,相连呈一体式。装置就位后,与患者的特定解剖标志完美对齐,网状臂的内缘辅助外斜线皮质骨切开,上部可指导升支内侧的水平皮质切开,下缘的凹槽辅助垂直骨切开及明确截骨量。通过在网状臂上的预先设计的钻孔中放置螺钉来临时固定,以避免在截骨过程中的任何移动[18]。2数字化导板的准确性宋大立等[8,15,20,21]认为传统模型外科的误差主要来源有:石膏模型的灌注;转移面弓的操作;合蜡制作过程中的咬合误差;在粗糙的三维模型上,行垂直及水平方向的二维测量;模型截断后,手动拼对的定位误差。3D合板与手工合板相比,不再经过颌架和面弓转移等环节,有效降低了手工操作的误差。此外,李玥通过手术验证,3D合板于传统合板一样,术中可实现良好就位[25]。Giacomo De Riu[22]对49名面部偏斜患者测量研究,结果表明术前术后SNA(p=0.008),SNB(p=0.006)和面部高度存在显着差异。说明3D合板纵向旋转控制力稍差。Govaerts等[23]通过对39例无论是使用传统还是数字化合板的Le Fort I型手术患者研究,发现:上颌骨前移量具有足够的精确度,但对垂直方向运动的控制较差。误差形成的原因主要有:无论是手工还是3D合板,都是依赖于下颌骨位置来定位上颌骨,而下颌骨存在可动性,术中存在以颅基准平面为参考的上颌骨旋转、平移控制不足的问题。此外,要考虑患者在仰卧位和直立状态时颌骨位置的不同:术前合板的制作基于患者直立状态,而术中患者躺下后呈仰卧位,下颌的位置则更向后,髁突下垂,髁状突受到更多来自后方的压力。并且术中使用颌板定位上颌骨,处于闭口的松弛状态。所以在使用合板时,为了上颌骨在垂直向更好的就位,需要术者根据临床经验进一步调整[16]。无托槽隐形矫治器合板,可准确的覆盖整个牙列中的全部牙冠,在颌骨的节段性截骨手术中,具有明显的优势:它可以有效控制各骨段移动后的位置及转矩[16]。但是,隐形矫治器合板在较大距离的颌骨移动中,准确性表现如何需要进一步研究。截骨及定位导板的应用,使上颌骨的定位不再受下颌骨不稳定性的影响,特别是在垂直方向上,可实现较高的准确性。Marcus Heufelder[8]对22名使用上颌骨表面导板的患者进行术后评估,平均误差为:左右向0.30mm,前后向0.70mm,上下向0.33mm。Biao Li的6名患者在上颌骨手术中使用复合式导板,术后误差也在可接受范围内:小于1mm[15]。Biao Li使用下颌骨复合导板产生的误差为:下颌牙弓:1.10mm,2.82°;下颌体部0.83mm,2.59°;下颌骨近心端:0.98mm,2.45°[9]。Juho Suojanen等[13]联合应用复合导板与个性化钛板,对30名骨性Ⅱ类患者进行下颌骨手术,结果为:用个性化钛板固定的30例患者中,11例钛板与骨表面匹配良好,17例个性化钛板需要术中做修改后使用,2例因不匹配导致术中无法使用。作者认为,造成钛板与骨表面不匹配的现象,与近心端髁突位置、骨切开位置不可以测的骨干扰等因素有较大关系。事实证明,LeFort I截骨术已可以实现高度准确的定位,但BSSO仍然具有挑战性。3数字化导板的时效性M.K.Wrzosek等[24]对比了经传统模型外科制作手工合板与计算机虚拟规划手术打印3D合板,两者的时间花费,后者时间减少近31%。李玥也在研究中指出:使用传统石膏模型外科及制作自凝合板,平均耗时约3h;使用虚拟模手术及3D打印合板,平均耗时约1.5h[25]。结果证明,3D合板的应用可缩短术前准备时间,提高医生的工作效率。隐形矫治器合板,生产商可根据数字化的设计方案快速形成,并且在术中使用时不需要用钢丝进行颌间结扎,节省手术时间。Marcus Heufelder在上颌骨手术中使用了骨表面导板及个性化的固定钛板,因骨块的移动由自身决定,从而不需要进行颌间固定与结扎,并且由于配合使用个性化钛板,术中不需要行钛板弯制,大约节省了30-45min[8]。骨支持式导板的优势还在于:合板制作后若短期内不行手术,牙齿的位置易变,则不可使用,而骨表面导板,则问题不明显,可避免医生重复相同的临床工作。Biao Li[15]在有关使用复合导板的文章中,也报道了术前准备时间缩短了大约145min。4总结将术前设计准确复制到手术中是正颌手术成功的必要条件。正颌患者均高度关注术后颜面部的改变,这意味着正颌医生手术中要尽量减小误差,对骨断在三维方向上的移动距离和方向控制精准。数字化导板技术作为正颌外科的辅助手段,给医生的临床操作带来了很大的帮助,但也仍存在一些不足。为进一步优化数字化导板的设计,我们可需要更多思维上的创新和突破,更大样本量的临床研究。参考文献[1]胡静,王大章.正颌外科[M].北京:人民卫生出版社,2006.[2]毛智,王秋玉,李雷,等.数字化牙颌模型的建立方法[J].口腔医学,2017(08);764-768.[3]Shaheen E,Coopman R,Jacobs R,et al.Optimized 3D virtually planned intermediate splints for bimaxillary orthognathic surgery:A clinical validation study in 20 patients[J].Journal of Cranio-Maxillofacial 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所谓牙颌面畸形是指儿童在生长发育过程中,由先天遗传因素或者后天环境因素影响所导致的牙齿、颌骨及面部的畸形,常常表现为牙齿排列不齐、颌骨大小、形态、位置异常以及面部形态不佳等,这种畸形对于儿童具有诸多危害,主要表现在以下几个方面:1.咀嚼效率降低牙齿的主要功能之一便是切割,嚼碎食物,如果患儿的前牙不整齐、缺失或者出现开合时,则不能进行正常的切割嚼碎食物;而对于中、重度的地包天患者或者下颌后缩的患者,由于上下颌牙齿的功能性接触面积减少,因此患者几乎完全不能咀嚼食物,只能以流质食物为主,或者食物还没有嚼碎就吞咽下去,从而加重了胃肠道负担,容易引发胃肠道疾病,同时也影响生长发育期所需营养的摄入。2.语言功能异常正常的牙颌形态可以帮助儿童行使正常的发音功能,然而,当儿童患有唇腭裂伴有或不伴有腭咽闭合不全以及牙槽嵴裂时,正常的发音功能会受到很大的影响;此外,小颌畸形以及地包天患者的正常发音也会受到很大的影响。3.影响颌周组织健康正常的牙齿萌出位置及形态对于口腔行使正常的生理功能至关重要,若牙齿拥挤不齐,异位萌出或者倾斜生长时,患儿口腔清洁效率降低,容易继发龋齿、牙龈炎及牙周炎;而深覆牙合患者会导致牙龈退缩,使牙根暴露,增加牙根颈部的龋病率。此外,严重的深覆牙合、反牙合、锁牙合、牙列拥挤对患儿的颞下颌关节运动也会产生影响,尤其与颞下颌关节紊乱病的发病率呈正相关。4.影响美观和心理健康牙颌畸形对美观的影响最显著,部分患儿由于上切牙过度唇向倾斜而出现龅牙面容,下颌骨的发育不足或者发育过度可导致小下巴畸形或者地包天面容,以及唇腭裂患者所具有的特殊面容,均对患者的面部外观影响很大,而且由于儿童时期具有强烈的攀比心理,这种特殊的面容容易受到周围同学的嘲笑、疏远,从而使其产生过度的自卑,焦虑的心理,这不仅影响与其他孩子的正常交流与学习,对于以后健康人格的树立也会产生很大的影响。5.影响正常颌面部生长发育儿童时期正是儿童生长发育的关键时期,合适的咬合功能刺激对于儿童颌面部骨骼及软组织的正常发育必不可少,如果一侧牙齿因龋坏或者疼痛而经常偏侧咀嚼容易出现面部偏斜畸形,此外,暂时性的前牙反合如果不及时纠正容易导致后期骨性地包天畸形。牙颌面畸形的预防:虽然牙颌面畸形具有很大的危害,但也是可以早期预防及干预治疗的,首先要构建儿童口腔预防保健知识体系,加强知识宣教,强化社会、家长对早期矫治的认知与理解,获取其支持与合作;其次,培养幼儿从小养成良好的口腔卫生习惯,对于那些不良的口腔习惯,要进行早期纠正,预防畸形发生,主要包括吮指、咬唇、舔牙,咬异物以及伸舌吞咽等;此外,要对儿童定期进行口腔健康检查,对于可能导致牙颌面畸形的潜在病因采取有效的预防性治疗措施,例如牙性前牙反合以及前牙开合,如果早期给予阻断性治疗可以获得很好的治疗效果,避免后期复杂的外科-正畸治疗;最后儿童的配合对于治疗效果也有很大的影响,这就需要父母与我们医生共同去努力。本文系侯敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尊敬的朋友:您好!首先非常感谢您对我的信任与厚爱,以下是我结合近20年的正颌手术经历与您谈论一些牙颌面畸形治疗的治疗观念、观点及建议,希望您能对此类畸形有更深入地了解,有助于其科学的治疗。牙颌面畸形这
尊敬的朋友:您好!首先非常感谢您对我的信任与厚爱,以下是我结合近20年的颌骨整形手术经历,就面型轮廓整形谈一下我个人的治疗理念、观点及建议,希望您能对此项技术更全面地了解,有助您的治疗。面型轮廓整形主要针对颧骨弓高,下颌角宽大,下巴宽大的求美群体,通过手术的方法修改重塑骨轮廓,使脸型椭圆形,曲线柔和,更符合东方人的美学标准,实质上就是骨性的瘦脸手术。 从医学角度上讲,我们并不认为这是一种疾病,而认为是影响人体外在美的一种缺憾,所有治疗目的就是来弥补这种缺憾。术前预约诊疗,建议您一定提前预约,包括面诊预约与手术预约。我有固定的出诊时间,其他时间多数在手术台上,也有教学安排或学术安排,为了避免浪费您宝贵的时间,建议面诊预约时间在诊前1日前都可以,寒暑假手术预约建议提前1个月预约,每年寒暑假高校放假,手术比较集中,其他季节手术预约可在术前2周前进行。术前设计,互联网多媒体时代,我们虽然提供了远程沟通多种平台,但是面部轮廓整形属于复杂有一定难度的手术,通过网络平台交流只能提供有限的建议,而精确的手术设计(个性化的设计)与治疗效果的取得一定要面诊,要结合您本人的求美需求与面型特征,以及CT资料,来制定手术方案。鼓励您可以尝试绘图或是PS技术来向医生更直观的展示最终效果诉求,通过综合评估来制定安全有效的手术方案。治疗理念,目前面部轮廓的整形手术存在两个极端,一种是患者过度要求,希望手术尽可能的缩窄;或者过度医疗,手术者在术中极大量地去骨,最终就是“锥形脸”与“蛇精脸”的出现。虽然现有的技术可以达到这种效果,但我个人并不赞同这种手术设计,我想修饰的美也尽可能自然,而夸张与个性化的美需认真商榷。另一种就是想有手术明显效果,但又不想让被人发现做过颌骨整形手术,这很矛盾,对于这种情况,我建议您可以先尝试用瘦脸针注射的方法治疗,以后再考虑颌骨的整形手术。手术手术麻醉,国内有几位专家偏爱局麻做面型轮廓的整形,多数医生采用全麻的方式手术,各有其优缺点。一个人不管内心如何强大,局麻效果如何稳定,在局麻手术操作中,内心的恐惧与紧张会伴随整个手术过程,术中的任何微小的动作或表情都会影响手术的操作。从我个人来说,我认可全麻手术,我喜欢平静地,有条不紊地手术,我不想患者术中个人紧张或不适影响我的情绪与手术操作。如果选择同时多项手术组合(如下颌角整形+颧骨弓整形+颏部的整形),必须全麻。手术安全性,这几项技术各有特点,颧骨手术一般不会有严重的出血或神经损伤的风险,但要达到降低的目的,又要把骨段间密切对位、固位也是一种挑战。下颌角手术邻近有重要的血管神经,但是现在有良好的保护措施,损伤的几率也极低。颏部截骨手术应该来说是这三项技术中比较简单而安全的手术。近年,这几项技术已成为成熟而较普遍的治疗技术,但手术有一定的风险。对我而言,我会利用我们现有的所有手段,把手术风险降到最低,但不能保证绝对不会出现。如果您选择我作为您的手术医生,我希望您能对我充分信任,在出现这些情况时配合我的工作,尽力让您得到最佳的结果。手术方式,虽然不同的医生选择的手术器械、手术入路有差异,但目前国内外总的治疗方式是一致的,那就是颧骨弓降低一般采用磨除或劈除与截骨降低的方法相结合;下颌角宽大的一般采用口内切口下颌角的截骨与骨外板去除的手术方式;颏部术式以水平截骨为基础,三维方向的灵活应用。我个人的手术方式是:颧骨弓降低,我一般采用口内切口“L”型截骨颧骨体降低,微型钛板钛钉固定,耳前小切口颧弓根截骨降低,颧弓根不固定的方式。下颌角手术采用骨外板磨除同期下颌角直线或弧线截骨,截骨长度因人而异。颏部术式在水平截骨基础上,进一步T型截骨缩窄或植骨增高延长。当然每个人的具体术式要结合个人要求,术前CT资料,面型情况综合而定。手术时间,一般下颌角截骨与骨外板去除手术时间在2小时左右,颧骨弓的手术时间是2-2.5小时,颏部手术时间为1小时左右。根据手术范围,轮廓分型有一定的差异。术后术后恢复,手术后的消肿恢复有其自然规律,一般术后9-11天会拆除缝线,术后两周消肿50%,一个月消肿80-90%,剩下的在半年到1年之内逐渐消退。术后1个月左右经过化妆,可以参与正常的社交活动,请您安排好个人时间,避免在未恢复时带给他人不良观感,从而影响您对手术的体验和自我评价。要评价手术效果和进行修改手术,都得等到至少半年后进行。如果恢复期内出现并发症,我会安排让您住院或门诊治疗,并尽我所能帮您减少经济和时间上的损失。手术效果,多年的临床总结,一般颧弓根截骨可使颧弓内推4~6毫米,而颧骨体区截骨可使颧骨内推多达8~9毫米,基本上能解决颧骨弓的外突问题。下颌角整形的效果与手术方式(去骨量,去骨的范围)的选择有关,也与下颌角类型结构有关,一般来说,外翻型的下颌角通过截骨或骨外板去除,面部正、侧面可以取得非常明显的整形效果;内卷型的下颌角通过下颌角各种术式结合可以使面部侧貌取得明显效果,正面也能有缩窄的效果,但并不非常明显;直立型的下颌角手术效果介于内卷型与外翻型二者中间。当然如果同期辅助颏部的各种手术,面下部的整体改观会更明显。如果恢复期后您对手术效果不满意,我们可以讨论,再次手术调整,手术费用会相应减免,但药费、麻醉费、手术室的成本等还需要您承担一部分。最后,再次感谢您的理解和信任,希望我们能有一次愉快的合作经历,诚祝幸福安康!天津市口腔医院暨南开大学附属口腔医院正颌外科侯敏本文系侯敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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近年来,市场上开始流行一种叫“瘦脸器”的工具,号称可以按摩面颊部以达到瘦脸的效果。网上的“瘦脸器”分为这几种类型:自动滚轮型、电动震动型、面罩型。原理都是通过按摩面颊部促进血液循环,挤压面颊部组织(主要指脂肪)产生瘦脸的效果。但是“瘦脸器”真的能起到瘦脸的作用么?从面颊部的解剖分析就可以得到答案。首先,“瘦脸器”作用的区域在颊部及下颌角区;组成颊部的软组织解剖从外向内依次是皮肤层、皮下组织层、颊肌、黏膜下层、黏膜层,大部分的脂肪都位于皮下组织层中,也就是常说的“颊脂垫”,“瘦脸器”称可以通过挤压脂肪,获得瘦脸的效果是没有科学依据的;而下颌角区有比较坚实咬肌贴附于此,通过压迫软组织来瘦脸,也是说不通的。目前,瘦脸的方法主要通过:骨组织的改变及软组织的改变来达到。改变骨组织达到瘦脸即手术治疗:通过截除下颌角,去除下颌骨外板(据情况去除部分咬肌)使整体面型改变,术后加压塑性,使术中剥离的软组织和骨面更贴合,达到满意的效果。另一种方法,即通过去除颊部的脂肪组织,配合肉毒毒素注射来改变软组织形态,达到瘦脸的效果。所以,“瘦脸器”只是当今大众追求瘦脸趋势的一种商品化的产物,关于它瘦脸的作用是没有科学依据的。
Department of Orthognathic Surgery, Facial contouring surgery,Tianjin Stomatological Hospital正颌外科以研究
成人双颌前突的分类治疗侯敏 张兰成 高杰 李燕妮 辛宇 马文 戴智 杨静雯 王秀芬南开大学口腔医院天津市口腔医院正颌外科,300041 天津【摘要】目的 探讨成人双颌前突畸形的分类治疗。方法 对102例双颌前突畸形患者分类分型,44例患者术前未正畸,58例患者术前接受正畸,所有患者均在术后2月进行正畸治疗。根据不同类型分别行上颌前份截骨后退术,下颌根尖下截骨后退术, Lefort I截骨术,BSSRO截骨后退,部分病例同期行上颌前份正中截骨术,所以病例中73例同期行颏前徙成形术。结果 102例患者伤口均一期愈合,无感染及骨块坏死。术后随访12~36个月,畸形无复发。所有患者治疗结束后,颌骨关系正常,牙弓形态及颌曲线正常,牙排列整齐,咬合关系良好,唇齿关系良好,颜面外形明显改善明显。结论 双颌前突畸形可根据不同的类型,选择不同的术式,结合术前或术后正畸治疗,可取得咬合关系和颜面外形俱佳的疗效。【关键词】上颌前份截骨术;下颌根尖下截骨术;正畸治疗;双颌前突; 正颌治疗Classification and treatment for Bimaxillary Prognathism DeformityHOU Min, ZHANG Lan-cheng, GAO Jie, LI Yanni, XIN Yu, Ma Wen, Dai Zhi, YANG Jing-wen, WANG Xiu-feng. Department of Orthognathic Surgery, Stomatological Hospital Affiliated to NankaiUniversity,TianjinStomatological Hospital,Tianjin 300041,China【Abstract】Objective To study the application of combined orthodontics and Orthognathic Surgery for correction of bimaxillary prognathism deformity.Methods One hundred and two patients with bimaxillary prognathism deformities were classified true and false prognathism. All patients undergone combined orthodontics and orthognathic surgery.Anterior maxillary osteotomy , anterior mandibular subapical osteotomy,Le fort I, and BSSRO were applied. 73 cases were simulancously undergone genioplasty to advance their chins.Results All wounds healed well,there was no serve complication.The clinical follow up period ranged from 12 to 36 months and no relapse were found.After joint orthodontics and orthognathic surgery,all patients regained satisfactory face appearances and obtained fine occlusion.Conclusion Bimaxillary prognathism deformity could be satisfactorily corrected by combined orthodontics and different surgical approach.【Key words】 Anterior maxilIary osteotemy;Anterior mandibular subapical osteotemy; Orthodontics; Bimaxillary prognathism; Orthognathic surgery双颌前突是由于上下颌前部牙槽骨向前发育过度所引起的一种牙颌面畸形,黄种人及黑种人较为常见。临床表现为双唇及上下前牙向前突出,开唇露齿,微笑露龈,上下唇不能自然闭合,强行闭唇时可见颏唇区紧张隆起。在临床上,相当多的患者伴有颏部后缩畸形,侧面观呈“鸟嘴”状典型面容。也有一些患者是由于上颌前突,下前牙出现代偿性唇倾或下唇软组织适应性肥厚,更给人以双颌前突的视觉印象。患者的牙列往往排列整齐,不伴有咬合功能障碍,求治目的主要为了改善容貌。本研究将双颌前突进行分类,探讨不同类型双颌前突正颌治疗结合正畸治疗效果,为临床提供参考。1 资料与方法1.1 研究对象2005年10月~2013年8月间天津市口腔医院正颌外科收治成人双颌前突畸形患者102例,男48例,女54例,年龄16~41岁,平均年龄24.5岁。病例纳入标准如下:① 侧面观面形前突;② 口唇部丰满,鼻唇角锐,颏唇沟浅或无;③ 第一磨牙为中性关系;④ 牙列发育基本正常,牙列完整;⑤无明显的发育异常,无全身慢性疾病史等。所有患者均以改善面型,减少突度为主要目的。根据基骨,牙齿,牙槽骨,唇部软组织突度将双颌前突分为两大类:真性双颌前突与假性双颌前突,进一步根据颏部及软组织情况分为不同亚型。真性双颌前突也称骨性前突,指基骨前突,即患者的SNA角以及A点突距大于正常,SNB角及B点突距也大于正常,软组织表现为上下唇的前突。真性双颌前突根据是否存在颏部后缩情况又分为单纯的双颌前突以及双颌前突伴颏部后缩两种亚型。本组资料中真性双颌前突57例,其中单纯双颌前突24例,双颌前突伴颏部后缩33例。假性双颌前突主要是牙性前突,指基骨正常,即患者的SNA角以及A点突距正常,SNB角及B点突距也正常,但牙槽突及牙列前突,或上下唇适应性肥厚。在临床上我们还发现很多双颌前突的患者确实存在着上颌骨性前突,但下颌骨及牙列发育正常,而下唇软组织功能性适应出现掩饰性前突,即下唇软组织源性前突。因此把软组织源性的前突也列入了假性前突。假性前突也可以伴有颏部后缩。本组资料中假性双颌前突45例,其中牙源性双颌前突16例,软组织源性双颌前突29例。1.2 治疗方法1.2.1 术前正畸 双颌前突畸形的患者多有上下颌前牙拥挤及唇倾,术前正畸排齐上下颌牙列,去除前牙代偿,调整前牙的轴倾度。102例中58例接受术前正畸,44例术前未正畸。1.2.2手术方法经鼻腔气管插管,控制性低压全身麻醉下进行,多数采用上下颌第一双尖牙拔出,经唇颊侧入路行上颌前份截骨术(anterior maxilIary osteotemy,AMO)、 下颌前份根尖下截骨术(anterior mandibular subapical osteotemy, AMSO)、3例同期上颌正中截骨扩弓,6例患者采用上颌Lefort I 截骨上下颌第一双尖牙拔出,同期AMO, AMSO后退,3例减数拔牙正畸后仍前突患者采用上颌Lefort I 截骨后退,同期双侧下颌升支矢状劈开截骨后退。102例患者中,73例同期行水平截骨颏成型前移颏部(见表1)。依靠颌板准确定位移动距离,选用微型钛板分别于梨状孔边缘或颧牙槽骨壁区固定,下颌选用小型钛板固定,可吸收线缝合粘骨膜切口。1.2.3 术后正畸 所有患者术后8周左右开始术后正畸,排齐牙列,关闭尖牙-双尖牙区剩余间隙,以及上下颌尖牙、双尖牙区域的小开颌,进一步协调牙弓形态,建立精确稳定的咬合关系。2 结果102例患者伤口均一期愈合,无感染及骨块坏死。术后随访12~36个月,无复发。所有患者治疗结束后,颌骨关系正常,牙弓形态及给曲线正常,牙排列整齐,咬合关系良好,唇齿关系良好,面下1/3颜面外形明显改善,鼻唇颏关系协调。3 典型病例患者1,女,24岁,以“双颌前突,开唇露齿,颏后缩”来院接受正畸正颌联合治疗。侧面观察上下唇前突,鼻唇沟欠佳,颏部后缩,无颏唇沟。正面观开唇露齿,上下唇较厚,颏部短小。定位头颅侧位片测量SNA角>86°、SNB角>84°,颏前点远离经鼻根点向FH平面所做的垂直线。诊断为骨性双颌前突伴颏后缩。术前正畸6个月排齐牙列,手术采用上下颌第一双尖牙拔出,同期AMO后退上抬, AMSO后退,颏部水平截骨前移。术后8周开始术后正畸。手术前后如图(1)患者2,女,25岁,以“双唇前突”来院接受正畸正颌联合治疗。侧面观察上下唇前突,鼻唇角稍锐,颏部略后缩,颏唇沟浅,闭口时颏肌堆积明显。正面观唇齿关系4mm,微笑露龈3mm,双侧磨牙Ⅰ类关系,前牙深覆盖,覆颌正常。定位头颅侧位片测量SNA角85°、SNB角79°,颏前点离经鼻根点向FH平面所做的垂直线略远。诊断为假性双颌前突(上颌前突伴颏后缩,颏肌堆积)。术前正畸6个月排齐牙列,手术采用上颌第一双尖牙拔出,同期AMO后退,颏部水平截骨前移。术后8周开始术后正畸。手术前后如图(2)4 讨论目前双颌前突主要分为牙性前突和骨性前突两类[1,2]。牙性前突是指基骨正常,而牙齿和牙槽骨向前突出;骨性双颌前突主要是指基骨前突。一般来说,牙性前突是正畸矫治的适应症,而骨性前突则是正颌手术的适应症[3]。此种分类方法主要考虑上下颌硬组织(牙齿,牙槽骨,基骨)在前后方向上的不调,未涉及颏部以及唇部软组织不调关系。本研究结合颏部与唇部的形态,在真性前突与假性双颌前突的基础上,进一步将这两类分为两个亚型,其中软组织源性的前突虽然下颌硬组织正常,但患者长期掩饰性前伸闭唇,颏肌紧张堆积,上颌前牙的支持,下唇显得厚实;或由于上前牙的压迫下唇向下卷曲,存在突度较大的问题。对不同类型的双颌前突,采用不同的治疗手段可能会取得更佳的治疗效果。对于双颌前突的治疗,目前很多患者为了避免手术风险求助于正畸医生,希望通过前牙后退来进一步改善唇齿关系,且正畸学科也在此方面做了大量的工作,取得一定的效果[4~6],正畸治疗通过对牙齿的控制性移动,减少双颌前突患者上下唇突度,正畸治疗对牙齿的移动量明显、有效,但是对骨的后退量是有限的。由于双颌前突患者最为关注的是治疗后上下唇突度的变化,我们比较分析近年关于单纯拔牙正畸治疗与正颌拔牙截骨后退治疗双颌前突的文献报道,多数显示正畸治疗上下唇突度改善程度没有外科手术方法理想,但也有人认为外科手术并无太大优势[4,7] 。除前后向突度存在差异外正畸治疗对露龈笑问题也有不足之处,虽然上唇随着牙的后退,有一定调整,但前牙很难在垂直向压低,微笑时露龈情况难以获得解决。单纯正畸治疗对颏唇沟的形态改变也是少量的,由于多数患者存在颏部的后缩,最终需借助外科颏部整形取得效果。成人正畸还存在治疗时间长的问题,一般要1年的时间关闭拔牙间隙,还需1年左右的保持。一些患者原本希望避免手术而采用拔牙正畸,前突矫治效果不明显,进一步转至手术治疗,但由于拔牙间隙失去反而加重了手术的复杂性,只能采用上、下颌整体截骨后退。而在正颌手术的介入下,以上不足均可以得到解决。关于是否需要术前正畸及术后正畸的问题,我们认为以下三种情况必须术前正畸:1.上下颌前牙区存在拥挤,不齐,或严重前倾。2. 上颌颌平面前高后低。3. 同时合并其他需正畸兼顾解决的牙颌畸形。但现实中很多患者牙列完整,基本整齐,咬合关系良好,并不存在拥挤或不齐的现象,就没有术前正畸的必要,本组的102例患者中58例接受术前正畸,44例术前未正畸,但102例患者全部进行了术后正畸,由于术中为避免邻牙损伤,截骨断端两侧留有一定的牙槽骨,使尖牙-双尖牙区残余少量间隙,牙弓的完整性被破坏;为解决垂直向颌骨过长,前份骨段上抬,致使上下颌尖牙、双尖牙区域的小开颌,这些都需进一步正畸协调牙弓形态,建立精确稳定的咬合关系,所以术后正畸是必要的。国内外的研究也表明,双颌前突的病人与正常人群侧貌的主要差异在唇颏部,强调唇颏部的位置形态在整个侧貌美学上的重要性[8]。无论真性双颌前突还是假性双颌前突存在着上下唇部前突的问题,多数还存在的着颏部的后缩,颏唇沟浅或无。由于长期患者掩饰或适应性的闭口,致使颏肌的堆积,闭口时颏肌紧张,影响正常颏唇移行的曲线美。正畸拔牙矫正对双颌前突面形的改善主要集中在鼻唇部,对颏部基本没有影响,而颏部水平截骨前徙术可使颏部前徙达到理想的颏突度,改变颏肌的紧张度,配合下颌前份根尖下截骨术,侧面的唇颏关系可以得到良好改进,同时从正面改变面下1/3的短小后缩,使面下1/3垂直向增长,这是正颌外科区别于拔牙正畸的突出优点,本组资料中72%的患者在上下颌前份截骨手术后退同时行颏部水平截骨前徙术,改善了颏部的突度以及面下1/3的高度。国内外一些学者也有同样的认识,对于骨性双颌前突多数患者要进行颏成形术[9,10]。对于磨牙关系良好的双颌前突畸形,多数患者选用上、下颌前份截骨后退,辅助颏部水平截骨前徙可以取得良好的美学及功能效果。但是此术式不能较大幅度地上抬上颌牙列,故对上颌垂直向过长,露龈严重的病人,应考虑选择Le Fort I型截骨整体上抬上颌骨,同期上颌前份截骨后退,以取得令人满意的效果。临床还会遇到另一类患者,就是在青春期因双颌前突,选择拔牙正畸,但治疗后上下颌仍存在前突的问题,由于上下颌第一前磨牙已经拔出,拔牙间隙已关闭,失去了上下颌前份截骨的机会,只能选择上颌Le Fort I型截骨,在翼上颌连接区去骨后退,同期双侧下颌升支矢状截骨后退,颏部水平截骨前徙,才能取得满意的效果,但增加了手术的复杂性[11]。参 考 文 献表1 102例双颌前突畸形分类及手术方式Tab 1 The classification and operation of 102 cases of bimaxillary protrusion类型例数手术方式单纯真性双颌前突24上下颌第一双尖牙拔出,同期AMO, AMSO后退15例,其中2例同期上颌正中截骨扩弓。6例上下颌第一双尖牙拔出,上颌Lefort I 截骨同期AMO, AMSO后退;1例拔牙正畸效果不佳者采用上颌Lefort I 截骨后退,同期Bssro截骨后退,颏部水平截骨前移。双颌前突伴颏部后缩33上下颌第一双尖牙拔出,同期AMO, AMSO后退,颏部水平截骨前移31例; 2例拔牙正畸效果不佳者采用上颌Lefort I 截骨后退,同期Bssro截骨后退,颏部水平截骨前移。牙源性双颌前突16上下颌第一双尖牙拔出,同期AMO, AMSO后退,其中1例同期上颌正中截骨扩弓。软组织源性双颌前突29上颌第一双尖牙拔出,同期AMO后退,颏部水平截骨前移
容貌又称相貌、面貌、容颜,是指人的头面部与五官的结构形态、质感、轮廓及其神态和气色。容貌不仅是人生命活力的体现,也是内心活动的外化形态。容貌是评价人体美的最主要部位, 是人体审美的中心环节和对象。头面部是人体上部暴露的最重要的容貌性器官,也集中体现了人体美的个性。由于头面部的轮廓和线条,五官的形态与协调,面部皮肤的状态与光彩等给人留下既直观又深刻的印象。因此,评价一个人的美与不美,首先取决于头面部是否给人以美感。是视觉的第一印象,可以使人一见钟情,也可使人不欢而散。在容貌的各种美学构成要素中,面部轮廓是容貌美的主体与门面。面部轮廓即面型,英文名称:facial form,面部轮廓是面部骨性结构和软组织共同构成的一个有序的轮廓,和谐的轮廓凸显人的美感,反之则缺乏美感,甚至严重影响人的视觉享受。西方有句名言“美丽只到肌肤般深,丑却深到骨子里”,由此可见,面部的骨性结构的完美是决定容貌美的基础,关键。不同种族由于其遗传因素及文化背景不同,对脸型的审美存在着差异。西方人正面观面部窄长,在审美上西方人喜欢梭角分明的轮廓,西方女性以富有层次感和立体感为美。东方人面部相对宽短,在审美观上以椭圆形,鹅蛋形脸或瓜子脸为最美,要求面部曲线柔和、侧面观具有的优美的弧线,这种脸型赋予东方女性清秀,恬静,娴雅,温柔的气质。面部轮廓的美讲究比例协调,左右对称、线条分明。面部轮廓符合或接近黄金分割律(宽长比为1:1.618)与黄金三线比(颧面宽:颞面宽:下颌角宽=1:0.8: 0.6), 下颌角角度接近116°面型轮廓重塑或整形就是将缺乏美感的脸庞雕琢成心旷神怡、美丽动人的脸庞;是通过现代美容整形手术及其他高科技方法改变面部轮廓及五官形态,使其达到或接近于美学标准或理想中的面容。目前的技术有面部骨骼的切除、离断或半离断之后移位、骨磨削整形等方法来改善面部形态的专项技术,通常用于下颌角肥大、颧骨肥大、颧弓宽大、颏部后缩或偏斜、面型不对称等临床表现的整形治疗。随着手术技术的日臻完善和手术器械的不断改进,通过手术的方法对面部骨骼按照美学原则重新塑形是当今美容外科的热点之一,通过降低颧骨、下颌角及颏骨的截骨整形对面部进行重塑,可以使脸型再造,达到重塑美丽面容的目的,使其更符合现代美学标准,不仅可以使人拥有超凡的气质,还会使整个人显得更加有自信,焕发青春活力。随着社会的发展及人们对美的追求,“面部轮廓重塑”一词正悄然走进人们生活。看看电视电影里的女明星们,哪个不是顶着一张张瓜子脸,鹅蛋脸,难怪引得不少“灰姑娘”竞相效仿!现在,越来越多的爱美人士加入到面部轮廓整形的行列。目前面部轮廓重塑的就诊群体以女性较多,最求面型的柔润性,紧致度,流线型。但是男性的面部轮廓重塑也有增长的趋势,最求立体感,层次感。人以脸部小巧,下巴尖尖为美,在瘦脸风大行其道的现今,小脸美人已成为时尚。